Bureau des affaires publiques

Le Lompoc Valley Medical Center (LVMC), un district de soins de santé de Californie qui gère plusieurs prestataires de soins de santé, dont un hôpital et plusieurs cliniques, à Lompoc, en Californie, a accepté de payer 5 millions de dollars pour résoudre les allégations selon lesquelles il aurait violé la loi sur les fausses réclamations et la loi. California False Claims Act en provoquant la soumission de fausses réclamations au programme Medicaid de Californie (Medi-Cal) liées à l'expansion de Medicaid pour adultes en vertu de la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA).

Conformément à l'ACA, à partir de janvier 2014, Medi-Cal a été élargi pour couvrir la population « d'expansion adulte » auparavant non assurée – les adultes âgés de 19 à 64 ans sans enfants à charge avec des revenus annuels allant jusqu'à 133 % du niveau de pauvreté fédéral. Le gouvernement fédéral a entièrement financé l’expansion de la couverture pendant les trois premières années du programme. En vertu de contrats avec le Département des services de santé de Californie (DHCS), la Santa Barbara San Luis Obispo Regional Health Authority, faisant affaire sous le nom de CenCal Health (CenCal), organise la fourniture de services de soins de santé en tant que système de santé organisé par le comté sous Medi-Cal en Le comté de Santa Barbara et le comté de San Luis Obispo, en Californie, en passant des contrats avec des prestataires tels que LVMC pour fournir des services de soins de santé aux patients Medi-Cal. Dans le cadre de son accord contractuel avec le DHCS, CenCal a reçu un financement pour servir la population adulte en expansion. Si CenCal ne dépensait pas au moins 85 % des fonds reçus pour la population adulte en expansion en « frais médicaux autorisés », CenCal était tenu de rembourser à l’État la différence entre 85 % et ce qu’il avait réellement dépensé. La Californie, à son tour, a dû restituer ce montant au gouvernement fédéral.

Le règlement résout les allégations selon lesquelles LVMC aurait sciemment causé la soumission de fausses réclamations à Medi-Cal conformément aux accords signés par LVMC avec CenCal pour les « services améliorés » que LVMC aurait fournis aux membres Adult Expansion Medi-Cal entre le 1er janvier 2014 et juin. 30 décembre 2016. Les États-Unis et la Californie ont allégué que LVMC avait réclamé et reçu des paiements en vertu de ces accords qui ne concernaient pas des « frais médicaux autorisés » autorisés en vertu du contrat entre le DHCS et le CenCal ; il s'agissait de montants prédéterminés qui ne reflétaient pas la juste valeur marchande des services améliorés fournis par LVMC ; et/ou les services améliorés faisaient double emploi avec des services déjà requis par LVMC. Les États-Unis et la Californie ont en outre allégué que ces paiements constituaient des dons illégaux de fonds publics en violation de la Constitution californienne.

Ce règlement porte le montant total récupéré par les États-Unis dans cette affaire à 95,5 millions de dollars. CenCal, Cottage Health System, Sansum Clinic et Community Health Centers of the Central Coast ont déjà payé 68 millions de dollars, et Dignity Health et Twin Cities Community Hospital et Sierra Vista Regional Medical Center, deux filiales de Tenet Healthcare Corporation, ont déjà payé 22,5 millions de dollars pour régler le problème. allégations similaires en vertu de la False Claims Act.

« Le programme Medicaid fournit des services de soins de santé essentiels à ceux qui en ont le plus besoin », a déclaré le sous-procureur général adjoint principal Brian M. Boynton, chef de la division civile du ministère de la Justice. "Nous tiendrons les prestataires responsables lorsqu'ils détourneront sciemment les fonds Medicaid de leur objectif prévu."

« Cette résolution souligne notre détermination inébranlable à tenir pour responsables les prestataires de soins de santé qui cherchent à porter atteinte à l'intégrité du programme Medicaid », a déclaré le procureur américain Martin Estrada pour le district central de Californie. « Nous veillerons à ce que les près de 100 millions de dollars récupérés dans cette affaire restent dans les programmes de soins de santé du gouvernement, et non entre les mains de systèmes et de prestataires de soins de santé sans scrupules. »

"Les programmes fédéraux de soins de santé visent à garantir que des millions d'Américains ont accès à des soins de haute qualité et médicalement nécessaires", a déclaré l'agent spécial en charge Timothy B. DeFrancesca du Bureau de l'Inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS-OIG). . « La protection des fonds fédéraux de santé contre la fraude, le gaspillage et les abus est au centre de la mission du HHS-OIG, et nous nous engageons à garantir que ces précieuses ressources soient disponibles pour les patients comme prévu. »