Un test PSA est-il fait pour moi ? Un urologue répond.

« Dois-je obtenir un PSA ? »

Ça dépend. Qui demande et pourquoi ?

Si la question est posée par un homme de 45 ans, la réponse sera différente de celle posée par un homme de 75 ans. Si un clinicien de soins primaires pose la question, il pourrait ne pas comprendre les recommandations actuelles concernant le dépistage du cancer de la prostate. La réponse est complexe et pleine de préjugés. Malheureusement, la controverse autour du dépistage du PSA dans le cancer de la prostate persiste après 40 ans d'expérience.

J'ai pratiqué l'urologie pendant 35 ans. J'ai commencé ma résidence en urologie à l'Oregon Health Science University en 1979, huit à dix ans avant que les urologues ne commencent à utiliser le PSA.

J’ai été témoin de l’évolution du « dépistage » du cancer de la prostate par le PSA. J'étais là avant le début de la polémique, et je suis toujours là, au milieu du combat. Le combat?" Oui, le combat. D’un côté se trouvent les sceptiques, les « non-dépisteurs », les médecins qui s’inspirent de la recommandation de niveau D de 2012 du groupe de travail préventif des États-Unis (révisée depuis au niveau C en 2018) – « nous n’avons pas besoin de dépister le cancer de la prostate ». en faisant des PSA sur nos patients parce que la plupart des cancers de la prostate sont indolents et à croissance lente, et que les hommes ne vont pas mourir d'un cancer de la prostate. Le traitement (chirurgie, radiothérapie, hormones) est pire que la maladie.

De l’autre côté se trouvent des urologues, des oncologues et des radio-oncologues qui croient que la détection précoce du cancer de la prostate en utilisant le PSA comme marqueur initial est non seulement possible, mais sauve également des vies. Plus important encore, la détection précoce prévient la morbidité due à une maladie avancée et/ou métastatique.

En 1980, le PSA était encore dans les laboratoires de recherche. Au milieu des années 80, les médecins ont réalisé que le PSA était un test plus sensible pour détecter le cancer de la prostate que la phosphatase acide (un test sanguin). La phosphatase acide était élevée dans le cancer de la prostate avancé/métastatique, mais pas aussi sensible pour le cancer de la prostate que le PSA. Avant le PSA, le seul moyen de détecter un cancer localisé de la prostate était par un examen rectal numérique (DRE) ou par l'étude des symptômes d'obstruction de la vessie ou des symptômes d'une maladie avancée/métastatique.

Avant le milieu des années 80, si un nodule était ressenti, une biopsie aveugle utilisant uniquement le guidage digital était réalisée. Une biopsie positive, une phosphore acide normale, un os et une tomodensitométrie négatifs signifiaient un « cancer de la prostate localisé ». Ce patient se voyait généralement proposer une intervention chirurgicale (une prostatectomie radicale rétro-pubienne) ou une radiothérapie externe. C'était rare. De 1979 à 1982, j’ai participé à deux prostatectomies radicales. Après 15 ans d'existence du PSA, j'étais impliqué dans la réalisation de deux prostatectomies radicales par semaine, soit environ 100 par an.

Au début des années 80, la moitié des patients atteints d’un cancer de la prostate souffraient d’une maladie avancée ou métastatique. Si le patient avait une maladie localement avancée mais pas de métastases (stade « C »), il serait traité par radiothérapie. 25 % des patients ont eu un cancer de la prostate après une RTUP, stade A1 (moins de 5 % de puces +) ou A2 (plus de 5 % de puces +). Au Portland VA, généralement la moitié de nos patients du service étaient traités pour un cancer de la prostate métastatique avec du stilphostérol IV et/ou une radiothérapie pour les mets distants ou les mets osseux douloureux présentant un risque de fracture pathologique.

Ce qui s’est passé au cours des quatre décennies suivantes en ce qui concerne le PSA aux États-Unis (les choses sont différentes dans d’autres pays) est à la fois phénoménal et tragique. Avec des millions de PSA et de biopsies de la prostate, l’incidence du cancer de la prostate a augmenté. Cependant, le pourcentage de patients présentant une maladie avancée ou métastatique est passé de 50 % à moins de 10 %. La mortalité due au cancer de la prostate a diminué.

Nous avons appris que le PSA était un excellent test pour évaluer la réponse au traitement. Un PSA indétectable après le traitement indiquait une excellente réponse au traitement (chirurgie, radiothérapie, voire ablation hormonale pour le traitement de la maladie métastatique). Une augmentation du PSA après le traitement indiquait une récidive.

Nous avons découvert la vitesse du PSA (changement du PSA au fil du temps), la densité du PSA (PSA/volume de la prostate), le pourcentage de PSA libre, le PCA3 (test urinaire d'antigène du cancer de la prostate), l'isoPSA et des tests récemment plus récents comme ExoDx (biomarqueur urinaire). Toutes ces variations et tests ont été utiles pour affiner la sensibilité et la spécificité du dépistage basé sur le PSA. Ajoutez à ces outils l’IRM multiparamétrique.