Comment les assureurs maladie ont rendu les refus attrayants si compliqués – ProPublica

Les assureurs maladie rejettent des millions de demandes de traitement chaque année aux États-Unis. Les initiés de l’entreprise, les enregistrements et les courriels internes exposent le système et ses méfaits.

ProPublica est une rédaction à but non lucratif qui enquête sur les abus de pouvoir. Inscrivez-vous pour recevoir nos plus grandes histoires dès leur publication. Cette histoire a été co-publiée avec The Capitol Forum.

Avez-vous déjà eu une demande de remboursement de soins de santé refusée par votre assureur ? Avez-vous déjà essayé de faire appel ? Avez-vous fini par être confus, frustré, épuisé, vaincu ?

Je suis journaliste dans le domaine de la santé depuis plus de 40 ans. Et quand j’ai essayé de trouver comment faire appel des refus d’assurance, j’ai abouti de la même manière. Et je n'ai même pas essayé de faire appel.

ProPublica m'a contacté plus tôt cette année avec ce qui aurait pu sembler une proposition simple. Ils voulaient que je crée un guide d'appel interactif qui aiderait les lecteurs à naviguer dans le labyrinthe de leurs assureurs. (Une équipe de journalistes de ProPublica et du Capitol Forum a enquêté sur toutes les façons dont les assureurs refusent les paiements pour les soins de santé. Si vous avez une histoire à partager, faites-le-leur savoir ici.)

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Au cours des semaines suivantes, j'ai parlé avec plus de 50 experts en assurance, patients, avocats, médecins et défenseurs des droits des consommateurs. Presque tout le monde a dit la même chose : excellente idée. Mais presque impossible à faire. Le secteur des assurances et ses régulateurs ont rendu si compliqué le dépôt d’un appel que seul un infime pourcentage de patients le fait. Par exemple, moins de deux dixièmes de 1 % des patients bénéficiant des plans Obamacare ont pris la peine de faire appel des demandes refusées en 2021.

Le problème central : il existe de nombreux types d’assurance aux États-Unis, et ils disposent de différentes procédures pour faire appel d’un refus. Et aucun législateur ou régulateur des gouvernements étatiques et fédéraux n’a forcé tous les assureurs à suivre une norme simple.

J'ai essayé de créer une feuille de calcul qui guiderait les lecteurs tout au long du processus d'appel pour tous les différents types d'assurance et circonstances. Lorsqu’un patient a par exemple besoin de soins urgents, le recours suit une voie différente. Mais avec chaque jour de reportage, avec chaque expert interrogé, la situation devenait de plus en plus confuse. Il fut un temps où je pensais me noyer sous les exceptions et les mises en garde. Certaines nuits, j'avais le sentiment d'être piégé dans un labyrinthe impossible, avec des panneaux indiquant des chemins qui ne faisaient que me perdre encore plus.

Voici quelques-uns des problèmes qui rendent les choses si confuses :

Premièrement, les gens doivent savoir exactement de quel type d’assurance ils disposent. Vous pensez peut-être que UnitedHealthcare est votre assureur parce que c'est le nom sur votre carte d'assurance, mais cette carte ne vous indique pas quel type de plan vous avez. Votre véritable assureur peut être votre employeur. Environ 65 % des travailleurs bénéficiant d'une couverture par l'intermédiaire de leur employeur participent à ce que l'on appelle des « régimes autofinancés », selon la KFF (anciennement Kaiser Family Foundation). Cela signifie que l'employeur paie les frais médicaux, bien qu'il puisse engager une compagnie d'assurance comme UnitedHealthcare pour gérer les réclamations.

L’autre principal type d’assurance que les entreprises proposent à leurs travailleurs est connu sous le nom de « régime entièrement assuré ». L'employeur engage un assureur pour prendre tous les risques et payer les sinistres. Avec ce genre de régime, le nom sur votre carte est réellement celui de votre assureur. Pourquoi cette différence est-elle importante ? Parce que la voie que vous suivez pour contester un refus d’assurance peut différer selon qu’il s’agit d’un régime entièrement assuré ou d’un régime autofinancé.

Mais trop souvent, les gens ne savent pas quel type de plan ils ont et ne savent pas vraiment comment le découvrir. On me dit que les services des ressources humaines de certains employeurs ne le savent pas non plus, alors qu'ils devraient le savoir.

"C'est un peu effrayant, parce qu'honnêtement, les gens ne savent pas vraiment ce qu'ils ont", a déclaré Karen Pollitz, chercheuse senior au KFF spécialisée dans la recherche sur l'assurance maladie. "Je vais juste vous avertir que si vous configurez l'arbre de décision avec un A : oui, B : non ou C : pas sûr, vous constaterez que beaucoup de gens cliquent sur "pas sûr".